2024년 국민건강보험공단 본인부담상한제 기준 및 사후 환급금 신청방법 알아보기

작년에 의료비 지출이 많았던 분이나 가족, 지인이 있으면 매년 8월말에 결정되는 국민건강보험공단 본인부담상한제 제도에 대하여 관심을 가져보자.

 

▣ 본인부담상한제란

  ○ (목적) 과도한 의료비로 인한 가계부담 해소

  ○ 환자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 건강보험공단에 부담하는 제도

    ※ 제외항목: 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증 질환,외래 초진/재진 본인부담금

  ○ 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나눔

    - 자세한 사항은 공단 홈페이지 > 정책센터 > 국민건강보험 > 의료비지원 > 본인부담상한액

 

▣ 본인부담상한제 환급대상인지 확인하는 방법

  ○ 8월말에서 9월초 건강보험공단에서 대상자에게 안내문을 발송하니 안내문을 받아보고 신청

  ○ 넉넉잡아 9월 추석 무렵 공단 홈페이지나 앱에서 확인

     - 공단 홈페이지: 홈페이지/민원여기요/개인민원/환급금 조회 및 신청/본인부담상한액 초과금 신청

     - The 건강보험(앱) : 모바일/민원여기요/조회/환급금(지원금) 조회신청/본인부담상한액 초과금 신청

 

▣ 본인부담상한액 기준 및 지역직장 분위별 보험료 구간

  ○ 연평균 보험료를 1~10분위로 구분하여 상한액 기준을 설정

 

   ○ 연도별 지역, 직장 분위별 보험료 구간은 고시로 결정됨

  

    ※ 예를 들어, 지역가입자 A씨(2023년 월평균 보험료가 12,800원, 본인부담 진료비 100만원[요양병원 입원일이 120일 미만])의  경우→ 1분위에 해당되어, 본인부담상한액 기준은 87만원 으로 환급받을 금액은 13만원(100만원-87만원)

 

▣ 적용방법

  ○ 사전급여: 병의원에서 공단으로 청구(2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외)

     - 같은 요양기관에서 진료 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 808만원(2024년 기준)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고 넘는 금액은 병의원에서 공단으로 청구(2023년 기준, 780만원)

     ※ 만약 병의원에서 사전급여 대상임에도 적용이 안된 경우 공단이 사후급여에서 환급 처리함

   ○ 사후급여: 공단에서 환자에게 돌려줌(환급)

      - 환자가 여러 병의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월 말경에 최종합산하여 보험료 수준에따른 본인부담상한액은 넘는 경우 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려줌

 

▣ 신청방법

  ○ 공단은 지급대상자에게 ‘본인부담상한제 지급신청서’를 발송함. 대상자는 진료받은 사람 인적사항과 지급받을 통장 계좌번호를 작성 후 아래 방법으로 신청

   - 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단홈페이지, The 건강보험 모바일앱), 팩스, 우편

 

▣ 환수대상

  ○ 건강보험료 재정산, 병원 착오 청구, 진료 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료 등 사후에 환수 대상으로 확인 될 경우 이미 지급한 본인부담상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 할 수 있음

 

▣ 문의처

  ○ 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)

 

※ 참고자료: 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시(보건복지부, 2024.5.22., 제 2024-90호)

(제2024-90호)본인부담상한액+기준보험료의+산정기준+등에+관한+고시+일부개정안.pdf

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※ 자료출처: 국민건강보험공단(https://www.nhis.or.kr)